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西部決策網(wǎng)訊 保障醫(yī)保基金安全穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)保工作的核心任務(wù)與底線要求。南鄭區(qū)醫(yī)保局深度挖掘數(shù)據(jù)分析在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的核心價(jià)值，推動(dòng)“數(shù)據(jù)分析+人工核查”雙監(jiān)管模式常態(tài)化、規(guī)范化運(yùn)行，著力打造可復(fù)制、可推廣的基金安全保障實(shí)踐方案。通過技術(shù)手段賦能全面提升監(jiān)管效能，為醫(yī)?；鸢踩巍胺雷o(hù)網(wǎng)”。

構(gòu)建全域數(shù)據(jù)底座，夯實(shí)監(jiān)管基礎(chǔ)。區(qū)醫(yī)保局系統(tǒng)性整合參保信息、診療數(shù)據(jù)、藥品采購、費(fèi)用結(jié)算等多源數(shù)據(jù)，覆蓋2023—2025年全周期數(shù)據(jù)資源，形成全區(qū)數(shù)據(jù)資源池。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合歷年檢查案例深度拆解13個(gè)大類違規(guī)行為特征，細(xì)化765項(xiàng)監(jiān)管規(guī)則，建立核心指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)模型，新增“虛假診療、套取基金”等5項(xiàng)新型違規(guī)識(shí)別規(guī)則，使原有規(guī)則庫精準(zhǔn)度提升30%。同時(shí)，研究HIS數(shù)據(jù)（醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)）“提取-清洗-分析”全流程技術(shù)，實(shí)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)識(shí)別與違規(guī)線索快速鎖定。

精準(zhǔn)打擊欺詐騙保，提升監(jiān)管效能。欺詐騙保行為，具有隱蔽性強(qiáng)、涉及面廣、涉案金額大等特點(diǎn)，傳統(tǒng)監(jiān)管模式難以實(shí)現(xiàn)有效打擊。大數(shù)據(jù)技術(shù)通過關(guān)聯(lián)分析、聚類算法、圖計(jì)算等先進(jìn)技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)從“單點(diǎn)核查”到“全鏈條溯源”的根本性轉(zhuǎn)變，大幅提升打擊精準(zhǔn)度。目前，區(qū)醫(yī)保局已完成轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)440余萬條數(shù)據(jù)的深度分析，累計(jì)反饋疑點(diǎn)數(shù)據(jù)40余萬條，實(shí)現(xiàn)全區(qū)35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋監(jiān)管，疑點(diǎn)識(shí)別時(shí)間縮短60%，監(jiān)管人力成本降低40%，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管效能與成本效益的雙重提升。

優(yōu)化基金配置精度，鞏固監(jiān)管成效。大數(shù)據(jù)技術(shù)不僅能夠有效防范和打擊違規(guī)行為，還能為醫(yī)?；鸬目茖W(xué)配置提供數(shù)據(jù)支撐，實(shí)現(xiàn)基金資源的“精準(zhǔn)投放”，既防范了過度醫(yī)療造成的基金浪費(fèi)，又提升了醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。南鄭區(qū)醫(yī)保局持續(xù)發(fā)力，重點(diǎn)研發(fā)AI違規(guī)行為預(yù)測(cè)模型，提升監(jiān)管主動(dòng)性；推動(dòng)多部門數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)共享接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)安全有序流通；打造高素質(zhì)監(jiān)管隊(duì)伍，強(qiáng)化能力支撐，構(gòu)建“技術(shù)+業(yè)務(wù)”復(fù)合型監(jiān)管人才培養(yǎng)體系。推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管效能持續(xù)鞏固提升。（供稿：李思敏）